BULLETIN DE PARTICIPATION

CONCOURS PHOTO 2009

RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT

Civilité :        Mlle O       Mme O        M. O

Nom : ………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………………… n° : ………..

Code postal : ………………………….            Ville : …………………………………………………………………

Téléphone : ………………………………         Gsm : ………………………………………………………………..

Age : ……………………………………….

Email : ……………………………………….

Nombres de photos présentées (merci de cocher)

O 1                        O 2                   O 3

O Je déclare avoir pris connaissance du règlement du concours et en accepte toutes les conditions.

O J’accepte de céder les droits des photos primées ou non sans limite de temps.

Fait à :                                                Le :

Signature précédée de la mention ‘lu et approuvé’

Dossier à retourner avec votre (vos) photographie(s) avant le 31 octobre 2009
sous enveloppe cartonnée à :

Maison du Tourisme du Tournaisis

Placette aux Oignons 20

7500 Tournai

Ou par mail à l’adresse concoursphoto@walloniepicarde.be